top of page

THUISVERPLEGING

+32 472 48 84 19

Vul het volgende formulier in.

Voornaam

Achternaam

Telefoon

Contact persoon + Telefoon

Huisarts + Telefoon

Rijksregisternummer

Bent u de afgelopen 12 maanden in het ziekenhuis opgenomen geweest?

Yes

Heeft u last van een medische aandoening, ziekte of letsel?

Yes

Heeft u op een van de bovenstaande vragen 'ja' geantwoord? Geef dan aanvullende informatie.

Huidige klachten

Rook Je?

Yes

Gebruik je alcohol

Yes

Heeft u op een van de bovenstaande vragen 'ja' geantwoord? Geef dan aanvullende informatie.

Heb je een wilsverklaring voor behandeling en/reanimatie?

Yes

Anders

Geef uitleg over jouw setuatie en hoe wij jouw kunnen helpen.

INFO VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE? (Denk aan: Parkeren, bereikbarheid, start datum, werkt jouw deurbel, welke verdieping?, huisdieren?, ...)

Graag hier een lijst van alle andere aanvullende diensten + hun contactgegevens noteren. (denk aan: Kinesist, poetsulp, thuiszorg, ... )

Eerste bezoek inplannen

Januari 2026

ma	di	wo	do	vr	za	zo

Week starting maandag, 19 januari

Tijdzone: gecoördineerde wereldtijd (UTC)Op locatie

dinsdag 20 jan

10:00 - 11:00

11:00 - 12:00

12:00 - 13:00

13:00 - 14:00

Ik verklaar dat de door mij verstrekte informatie juist en volledig is.

Ik geef toestemming aan Blemingos om mijn persoonlijke gegevens op te slaan en te verwerken volgens de Privacy Policy.

bottom of page